Medizinische Dokumentation und automatische transparente Leistungserfassung:
ärztliche Leistungen - ärztliche/klinische Dokumentation
Medizinische Basisdokumentation
Aufnahme-Daten: Erfassung von Einweisungsdiagnosen, Aufnahmediagnosen, voraussichtlicher Behandlungsdauer, Risikofaktoren
Diagnostik/Therapie: Erfassung operativer Diagnosen, ICPM-Ziffern, OP-Datum, Mitarbeiter, Komplikationen, Antibiose
Entlassung: Erfassung von Entlassungs- und oder Verlegungsdiagnosen, Entlassungsgrund, allgemeinen Komplikationen
Unterstützung der Ermittlung von Fallpauschalen und Sonderentgelten
Organisatorische Unterstützung und Plausibilitätsprüfung bzgl.
der Vollständigkeit der gesetzlich geforderten Dokumentation nach § 301 SGB V
Erweiterte medizinische Dokumentation, fortlaufende ärztliche Dokumentation
Dokumentation von Leistungen und klinische Dokumentation laufen gemeinsam ab.
Klinischen Daten, Diagnosen, Befunde sowie Maßnahmen werden vom Arzt/und oder Pflegepersonal primär für Patientenversorgung dokumentiert.
Kodierung und parallele Dokumentation von Kosten läuft weitestgehend transparen, parallel, ohne Mehraufwand.
Ärztliche Dokumentation kann nur vom ärztlichem Personal generiert werden.
Mitwirkung des Pflegepersonals (PP) an ärztlicher Dokumentation erfolgt,
indem Daten aus Ergebnissen von ans PP geschickten Aufträgen in die ärztliche Dokumentation eingegliedert werden.
Arbeits- und Kommunikationsabläufe werden komplett und mit Zeitstempeln dokumentiert.
Dokumentationsinhalt:
Förderung strukturierter Dokumentation, vorbereitet mit den Punkten:
Problembeschreibung aus Patientensicht
Anamnese, Symptome
Problembeschreibung aus Sicht des Artzes/Pflegers/Therapeuten
Befunde
Arbeitsdiagnose
Ziel
geplante Maßnahmen
zu erwartende Kosten
zu erwartende Belastungen für Patienten
zu erwartender Nutzen für Patienten
Evaluationskriterien und Zeitpunkt
Tatsächlich ausgeführte Maßnahmen
Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen und Aufträge(Befunde)
Evaluationsergebnis
tatsächlich entstandene Kosten
tatsächlich entstandene Belastungen für Patienten
tatsächlich entstandener Nutzen für Patienten
Verwaltung und Darstellung multimedialer Daten:
EKG
Audio (Auskultationsbefunde, Sprachaufzeichnungen)
(hochauflösende) Einzelbilder
Audio/Video
DICOM Daten
weitere Datentypen (siehe auch: Allgemeiner Fragebogen zur Kommunikation)
Verwaltung mehrerer verschiedener Typen von Diagnosen:
Langzeitdiagnose(n)
auswärts gestellte Langzeitdiagnosen
aktuelle Arbeitsdiagnose
auswärts gestellte Arbeitsdiagnose
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus Patientensicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus fremdanamnestischer Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus ärztlicher Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus pflegerischer Sicht
Beschreibung des aktuellen Problems des Patienten aus therapeutischer Sicht
geänderte und/oder erweiterte Diagnosen
Diagnosen jeweils mit Verschlüsselung
Verwaltung geplanter und durchgeführter Maßnahmen:
Verwaltung eines Maßnahmenplans
Dokumentation von Zielen einzelner geplanter Maßnahmen
Dokumentation von Etappenzielen einzelner geplanter Maßnahmen
Dokumentation von Termin und Methode, mit der Zielerreichung überprüft werden soll
Dokumentation von akzeptablen alternativen Maßnahmen
Dokumentation von geplanten Maßnahmen bei Nichterreichen einzelner Ziele oder des Gesamtziels
mit standardisierter abrufbarer Planungsvorgabe von Indikationen, Zielen, Kosten, usw.
Verwaltung verfügbarer Maßnahmen in Katalogen
Kataloginterne Organisation von Maßnahmen als Gruppen von Maßnahmen
Möglichkeit, daß Arzt die grobe Form von Maßnahmen plant, während Ausführender (Pflege/Therapie) genaue Pläne ausarbeitet.
Dokumentation tatsächlich durchgeführter Maßnahmen
mit automatischer Verbuchung erbrachter Leistungen
jeweils mit geeigneter Verschlüsselung
Dokumentation des Ergebnisses von Maßnahmen
automatische übernahme von Befunden/Ergebnisdokumentation bei hausintern erbrachten Maßnahmen
mit geeigneter Verschlüsselung
automatische übernahme von Befunden/Ergebnisdokumentation bei extern erbrachten Maßnahmen
mit geeigneter Verschlüsselung
Zielerreichung, Evaluation:
Ergebnis der Überprüfung der Zielerreichung
Epikrise
Evaluation/Bewertung
mit eigener Bewertung von:
mit Fremdbewertung von:
diagnostischer Treffsicherheit
Auswahl geeigneter Maßnahmen
Kommunikation und Durchführung der Maßnahmen
Compliance des Patienten
Erfolg der Maßnahmen über:
Objektive Parameter
Subjektive Parameter aus Sicht der Ärzte
Subjektive Parameter aus Sicht des Patienten
Nutzen aus Sicht der Ärzte
Nutzen aus Sicht des Patienten
Kosten
Belastungen aus Sicht der Ärzte
Belastungen aus Sicht des Patienten
Sonstiges:
Verwaltung und deutliche Anzeige einer Dauermedikamentationen / Dauertherapien / regelmäßig wiederkehrender Maßnahmen
Verwaltung und deutliche Anzeige wichtiger Informationen, z.B. Allergien, Suizidalität, Infektiosität
Besondere Verwaltung und geschützte Anzeige diskreter Informationen, z.B. Suizidaliät
Allgemeine Merkmale der Dokumentationslösung
Konfigurierbarkeit, effizienzte Arbeitsweise
Anpassung der Erfassungsmasken für abteilungsspezifische Dokumentationsinhalte
Tastaturkürzel für Textbausteine und Dialoge können definiert werden
Erweiterte medizinische Dokumentation über selbst gestaltbare Dialoge
Details / Sonstiges:
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